Metaanalyser och forskningsöversikter

(https://psykoterapicentrum.se/psykoterapi/forskning/rapporter.htm)

 Diagnosövergripande

 Leichsenring F. et al. (2023). The status of psychodynamic psychotherapy as an empirically supported treatment for common mental disorders – an umbrella review based on updated criteria. World Psychiatry 2023;22:286–304.

I artikeln granskades metaanalyser av psykodynamisk terapi från de två senaste åren. Analysen gjordes enligt den metod som utarbetas inom GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations). GRADE är ett system för att bedöma osäkerheter, risker och sammantagen evidensstyrka i forskningsresultat. Det är detta system som bland annat Socialstyrelsen och SBU i Sverige ska använda sig av då en metods evidensstyrka graderas. Resultatet av analysen blev att det finns stark evidens för psykodynamisk terapi vid depression och somatoforma störningar och måttlig evidens för psykodynamisk psykoterapi vid ångesttillstånd och personlighetsstörningar. Författarna beskriver hur man enligt de nya GRADE-kriterierna har tre nivåer på hur starkt en behandling rekommenderas i sjukvården: ”mycket starkt”, ”starkt” och ”svagt”. Deras slutsats är att för de fyra diagnosgrupper de analyserat är den mest lämpliga rekommendationsgraden ”starkt”.

Artikeln finns gratis tillgänglig i fulltext på: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10168167/

 Peter Lilliengren (2023). A comprehensive overview of randomized controlled trials of psychodynamic psychotherapies. Psychoanalytic Psychotherapy, 37:2, 117-140, DOI: 10.1080/02668734.2023.2197617

I artikeln redovisas samtliga randomiserade studier (studier där patienter slumpvis fördelats till psykodynamisk terapi eller någon form av kontroll) av psykodynamisk terapi som hittills från och med 1967 till och med 2022. Totalt 298 studier. De diagnosområden som oftast har behandlats har varit depression, psykosomatiska tillstånd, ångest och personlighetsstörningar. Sammantaget är psykodynamisk terapi som regel bättre än inaktiva kontroller och lika bra som andra psykoterapimetoder som KBT.

Artikeln finns gratis tillgänglig i fulltext på: https://doi.org/10.1080/02668734.2023.2197617

 Depression:

Smith, M. M., & Hewitt, P. L. (2024). The equivalence of psychodynamic therapy and cognitive behavioural therapy for depressive disorders in adults: A meta-analytic review. J Clin Psychol. 2024;1–23.

En metaanalys som jämför PDT med KBT vid depression enligt en metod för ekvivalenstestning som medger säkra slutsatser om det kan finnas mer än en minimal skillnad mellan metoderna. Endast studier på engelska där depressionsdiagnosen ställts genom en strukturerad intervju, terapierna varit manualbaserade och innehållit minst sex samtal per patient inkluderades. Totalt ingick nio studier med 572 patienter i PDT och 509 i KBT. Analysen visade att PDT har lika god effekt som KBT vid depression.

 Wienicke FJ, Beutel ME, Zwerenz R, et al. (2023). Efficacy and moderators of short-term psychodynamic psychotherapy for depression: A systematic review and meta-analysis of individual participant data, Clinical Psychology Review (2023), https://doi.org/10.1016/j.cpr.2023.102269 

En metaanalys av 11 RCT av korttids psykodynamisk terapi (PDT) fram till september 2022 där det gick att få tillgång till de enskilda patienternas data. Totalt ingick data från 771 PDT-patienter. Effektstorleken för PDT jämfört med kontrollgrupp var 0,62 vilket är en medelstor effekt. Effekten av PDT var större vid långvarig depression.

 Ångest

Papola, Ostuzzi, Tedeschi et al. (2022), Comparative efficacy and acceptability of psychotherapies for panic disorder with or without agoraphobia: systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. The British Journal of Psychiatry 221, 507–519. doi: 10.1192/bjp.2021.148 

I analysen jämfördes tio olika psykoterapier vid paniksyndrom. Slutsatsen blev KBT och PDT var de bästa behandlingarna jämfört med TAU och att båda är rimliga förstahandsval vid paniksyndrom.

 Qiqi Zhang, Pengcheng Yi, Gi Song, Kangkang Xu, Yi Wang, Jiayuan Liu, Zhao Chen, Haifeng Zhang, Lijun Ma, Wen Liu, Xiaoming Li. (2022). The efficacy of psychodynamic therapy for social anxiety disorder – A comprehensive meta-analysis. Psychiatry Research, 309, 114403

Tolv RCT med totalt 1213 patienter. Sju jämförde med KBT, tre med annan aktiv behandling och sex med inaktiv kontroll. Jämfört med inaktiv kontroll var effektstorleken för PDT 0,77. Jämfört med KBT fanns ingen skillnad i effekt.

 Personlighetssyndrom/-störningar

Keefe, J. R., McMain, S. F., McCarthy, K. S., Zilcha-Mano, S., Dinger, U., Sahin, Z., Graham, K., & Barber, J. P. (2020). A meta-analysis of psychodynamic treatments for borderline and cluster C personality disorders. Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment, 11(3), 157–169.

Sexton RCT avseende Borderline (sex) samt kluster C (tio). Studier av Borderline hade generellt högre kvalité och innehöll ofta aktiv kontroll vilket kluster C studier inte gjorde. Sammanfattningsvis var PDT effektivare än kontroller och lika effektivt som andra psykoterapimetoder. Skillnaderna till fördel för PDT bibehölls under uppföljning som i snitt var 14 månader.

 Leichsenring F, Fonagy P, Heim N, et al. Borderline personality disorder: a comprehensive review of diagnosis and clinical presentation, etiology, treatment, and current controversies, World Psychiatry 2024;23:4–25.

Borderline personlighetsstörning, eller emotionellt instabil personlighetsstörning som den heter i ICD-10, har länge haft en viktig plats i psykodynamisk teori och forskning. I artikeln presenteras det aktuella forskningsläget. Den övergripande slutsatsen är att psykoterapi bör vara primärbehandling vid borderline. Vad gäller behandlingsutfall ger psykoterapi god effekt med medelstora effektstorlekar på mellan 0,5 och 0,65. De olika etablerade psykoterapimetoderna ger lika god effekt på gruppnivå. De mest utforskade psykodynamiska metoderna är mentaliseringsbaserad terapi (MBT) och överföringsfokuserad terapi (TFP). De mest utforskade KBT-formerna är dialektisk beteendeterapi (DBT) och schema terapi (ST). Dessa fyra modeller beskrivs översiktligt i artikeln.

Artikeln finns gratis tillgänglig i fulltext på: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10786009/

 Funktionella somatiska tillstånd

Abbass A, Town J, Holmes H, et al. (2020).Short-Term Psychodynamic Psychotherapy for Functional Somatic Disorders: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Psychotherapy and Psychosomatics; 2020;89:363–370, https://doi.org/10.1159/000507738 

Metaanalys av 17 RCT som visar att PDT är bättre än minimal behandling, sedvanlig behandling och väntelista. 5 av RCT jämför med annan psykoterapi. Här syns inga skillnader i effekt. Slutsatsen är att PDT är ett effektivt behandlingsalternativ för dessa tillstånd.

Svensk kontrollerad studie av effekten av psilocybin mot depression, Centrum för psykiatriforskning, Karolinska Institutet i Sthlm

PSIPET är en randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad fas II-studie som undersöker effekten av psilocybin mot depression. Det är den första studien i sitt slag i Sverige.

I studien jämförs effekten av en dos syntetiskt tillverkat psilocybin tillsammans med psykologiskt stöd, med effekten av en dos av en aktiv placebosubstans tillsammans med psykologiskt stöd.

Intaget av psilocybin/placebo sker under övervakning av legitimerade psykologer enligt en särskild manual. För att utvärdera effekten och öka förståelsen för hur behandlingen fungerar undersöks patienterna före, under och efter behandlingen med hjälp av psykiatrisk bedömning, skattningsformulär, magnetkamera (MR), provtagning av blod- och ryggmärgsvätska och positronemissionstomografi (PET). I studien också ingår utöver förberedande undersökningar ett besök före dosering och tre besök efter dosering med legitimerade psykologer, för att optimera behandlingen.

Studien är ett samarbete mellan Karolinska Institutet och Region Stockholm och är godkänd av Läkemedelsverket och Etikprövningsmyndigheten. Forskningshuvudman är Norra Stockholms Psykiatri, Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO).

https://kipet.slso.sll.se/depr/ hämtad 8 nov 2021

Internetbaserad Psykodynamisk Terapi med fokus på Affekt, för ungdomar

En ny studie från ERiCA-projektet, som bedrivs med Stockholms universitet som huvudman, har undersökt affektfokuserad internetbaserad Psykodynamisk Terapi (IPDT) vid behandling av depression hos ungdomar och kommit fram till att det kan vara en effektiv intervention. Över hälften svarade positivt på behandling och ungefär en tredjedel uppfyllde inte kriterier för depression efter behandlingen.

Enligt WHO är depression hos ungdomar den fjärde största orsaken till sjukdom och funktionsnedsättning globalt sett. Depression hos ungdomar är även enligt en studie från Uppsala universitet kopplat till högre risk för bl. a. återkommande depressionsepisoder, annan psykisk ohälsa, relationsproblem och lägre utbildningsgrad senare i livet. Det är relativt få ungdomar som söker hjälp och därmed som får behandling för depression. Några av hindren kan vara tillgänglighet till vård, skamkänslor, ett upplevt stigma och en svårighet att känna igen symtom på psykisk ohälsa. Internetbaserad behandling kan adressera några av dessa hinder, t ex tillgängligheten och även det upplevda sociala stigmat.

Idag finns det forskning som visar på effektiva internetbaserade KBT-behandlingar (IKBT) och några studier på internetbaserad PDT (IPDT) men få av studierna är riktade specifikt mot en ungdomspopulation.

Totalt deltog 76 ungdomar (15-18 år) med depression i studien. Deltagarna slumpades in i två grupper: en som fick affektfokuserad IPDT-behandling och en kontrollgrupp som fick en slags internetbaserad stödkontakt. IPDT-behandlingen utvecklades specifikt för studien och bestod av åtta moduler, en per vecka, i självhjälpsformat. IPDT-behandlingen gavs via en online-plattform och bestod av text, videos och övningar. Det ingick också en 30-minuters ostrukturerad chattsession per vecka med en behandlare. Deltagarna kunde även kontakta sin behandlare närsomhelst via direktmeddelande på behandlingsplattformen. Det primära utfallsmåttet var självskattade depressionssymtom, mätt veckovis med QIDS-A17-SR.

Resultaten visade att IPDT gav god effekt jämfört med kontrollgruppen.

Drygt hälften (56 %) av de som fick IPDT uppvisade en tillförlitlig förbättring, vilket var dubbelt så många som i kontrollgruppen (21 %).

Ca en tredjedel (35 %) av de som fick IPDT uppnådde kriteriet för symtomfrihet, jämfört med endast 8 % i kontrollgruppen. Vid uppföljning sex månader senare hade förbättringen bibehållits av deltagarna.

Sammanfattningsvis ger studien enligt författarna stöd för affektfokuserad IPDT-behandling för depression hos ungdomar. Studien ger även stöd till att psykodynamiska modeller kan översättas och appliceras i internetbehandling.

Text av Aris Kourkakis https://www.carlbring.se/affektfokuserad_depressionsbehandling_ungdommar/ hämtad 8 nov 2021

JO har kommit med beslut gällande Psykoterapicentrums anmälan av Socialstyrelsen (2018).

I Psykoterapicentrums anmälan påtalades ett betydande inflytande av jäv och särintressen samt brist på kompetens, liksom en brist på objektivitet och vetenskapligt stöd i Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för Vård vid depression och ångestsyndrom, som kom 2017 (se nedan).

JO anser att den person i ledningsgruppen som varit ansvarig och ordförande för området ”Psykologisk behandling” haft ett kommersiellt intresse i ett företag som åtminstone indirekt kunde komma att påverkas av hur riktlinjerna utformades.

Personen har haft uppdraget att hantera och besluta om riktlinjerna för Psykologisk behandling och dess slutgiltiga utformning, samtidigt som han varit styrelseordförande och delägare i ett större KBT-företag. JO anser att Socialstyrelsen inte fullt ut hanterat denna intressekonflikt.

JO fastställer att detta medfört en stor risk för att riktlinjernas objektivitet kan ifrågasättas. 

Ordförandes medverkan strider mot kravet på opartiskhet och objektivitet i myndighetsutövning och för denna brist kan Socialstyrelsen inte undgå kritik, menar JO.

JO har beslutat att utreda Socialstyrelsen – efter anmälan från Psykoterapicentrum

Jo har, den 18 december 2018, beslutat påbörja en utredning av Socialstyrelsens riktlinjer för vård vid depression och ångest. Bakgrunden är den kritik som framförts i anmälan från Psykoterapicentrum, den 14 juni 2018.

Socialstyrelsens beslut, att anta Riktlinjer för vård vid depression och ångest, har tidigare överklagats till Förvaltningsrätten och Kammarrätten (se nedan). Dessa bedömde riktlinjerna som icke bindande och därmed inte möjliga att överklaga.

Då Psykoterapicentrum, liksom flertalet remissinstanser, påtalat en rad allvarliga missförhållanden, avseende främst brist på vetenskaplighet och objektivitet, valde Psykoterapicentrum att gå vidare och anmäla Socialstyrelsen till JO.

Anmälan till JO gäller följande missförhållanden:

– Brist på objektivet och neutralitet i ledningsgruppen genom betydande jäv hos flera medlemmar, bl.a. koppling till olika företag som producerar och säljer psykofarmaka respektive KBT-behandling till sjukvården.

– Riktlinjerna förordar i huvudsakligen vård företrädd av ledningsgruppen, som psykofarmaka, hjärnstimulering (ECT, rTMS) och kognitiv beteendeterapi (KBT). Annan evidensbaserad psykoterapi, så som psykodynamisk terapi (PDT), är marginaliserad på ett uppseendeväckandesätt.

– Flertalet av remissinstanserna (forskare, fackförbund och patientföreningar) har påtalat att Socialstyrelsens slutsatser avviker från hur internationell forskning tolkas i andra länders riktlinjer. Omfattande kritik i remissvaren har avfärdats av Socialstyrelsen.

Riktlinjer och prioriteringar har beslutats utan stöd i oberoende och neutral kunskapsvärdering, men däremot till fördel för de särintressen som finns representerade i projektledningen. Detta strider motkravet på neutralitet och oberoende hos myndigheter, ett krav strängt reglerat i Förvaltningslagen samt iSocialstyrelsens egna föreskrifter för Jäv och Intressekonflikter.

Utifrån ovan beskrivna förhållanden yrkar Psykoterapicentrum att JO utreder påtalade brister hos myndigheten och i vad mån riktlinjerna uppfyller kravet på objektivitet, neutralitet och oberoende hos myndigheten.

Den 24 maj 2018 kom Kammarrättens beslut angående Psykoterapicentrums överklagan. Frågan vi ville få prövad var om Socialstyrelsens riktlinjer för vård vid depression och ångest är korrekt utförda. Så gott som samtliga remissinstanser har tidigt påtalat en rad brister i riktlinjerarbetet. Vi är många som har uppmärksammat att enbart företrädare för kbt och biomedicinsk behandling varit representerade i ledningen, att ledningen varit jävig genom egna affärsintressen i fattade beslut, samt att riktlinjerna saknar vetenskapligt stöd i många fall och därför avviker markant från motsvarande riktlinjer i andra länder.

Kammarrätten slår nu fast att riktlinjerna inte går att pröva, då de

• inte är bindande

• främst riktar sig till politiker, tjänstemän och verksamhetschefer

• inte är avsedda att ensamt utgöra underlag för beslut som gäller enskilda patienter, utan att sjukvårdspersonal i varje enskilt fall ska ta hänsyn till individens särskilda behov och önskemål.

 Kammarrättens dom är mycket intressant. Den innebär att sjukvården inte alls behöver följa Socialstyrelsens riktlinjer! Vill man kan man förlita sig på betydligt mer kvalificerade riktlinjer från t.ex. Danmark, Finland eller Tyskland istället. Efter närmare fyra års arbete, och till en kostnad av 6–8 miljoner kronor, framstår riktlinjerna som en ganska medioker produkt, som nu dessutom hamnat ”i limbo” då dess objektivitet och vetenskaplighet aldrig kommer att bli prövad.

Ann Stevens, Ordförande Psykoterapicentrum

KBT prioriteras i Sverige framför PDT, på oseriös grund

Psykoterapicentrum anmäler Socialstyrelsen till Förvaltningsrätten

Socialstyrelsen beslutade den 13 december 2017 om Nationella riktlinjer för Vård vid depression och ångestsyndrom.

Att riktlinjer beslutas utan stöd i oberoende och neutral kunskapsvärdering och med gynnande av särintressen i ledningen strider mot kravet på neutralitet och oberoende hos myndigheter. Kravet är strängt reglerat i Förvaltningslagen samt i Socialstyrelsens egna föreskrifter för Jäv och Intressekonflikter.

Vi har därför valt att anmäla Socialstyrelsen till Förvaltningsrätten med yrkande om att omgående upphäva Socialstyrelsens beslut att fastställa de Nationella riktlinjerna för Vård vid depression och ångestsyndrom.

Förvaltningsrätten i Stockholm har gjort bedömningen att riktlinjerna inte utgör ett överklagansbart beslut, då riktlinjerna av rätten inte anses ha tillräcklig faktisk verkan. Psykoterapicentrum, liksom många patienter och andra berörda inom vården, ställer sig frågande till den motiveringen. Psykoterapicentrum har nu beslutat att lyfta denna fråga vidare till Kammarrätten.

Vill Socialstyrelsen tvinga fram vård mot bättre vetande?

Lakartidningen.se 2017-06-08

Socialstyrelsen publicerade i december 2016 remissversionen av nya nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom. Tvärtemot aktuell forskning, internationella riktlinjer och framgångsrik mångsidig vård i andra länder vill Socialstyrelsen införa en förvånansvärt ensidig vård i Sverige som i huvudsak ska bestå av enbart KBT samt psykofarmaka och elbehandling.

Så gott som samtliga remissvar från forskare, yrkesföreningar, fackförbund och patientorganisationer är starkt negativa till förslaget. Man vänder sig mot dess ensidighet och brist på vetenskapligt stöd och anser att förslaget är så pass bristfälligt att det bör dras tillbaka eller omarbetas. Hitintills har dock Socialstyrelsen inte visat någon vilja att ta till sig kritiken.

Socialstyrelsen hävdar att riktlinjen har gott stöd i forskningen. Det stämmer inte. I en stor mängd remissvar från forskare vid Karolinska institutet och Stockholms, Linköpings, Lund och Uppsala universitet påtalas att riktlinjerna är felaktiga och att Socialstyrelsen saknar vetenskapligt stöd för sin centrala slutsats att enbart KBT skulle ha bäst effekt och därför ensidigt bör rekommenderas. Man konstaterar bland annat: »Det finns således inget vetenskapligt stöd eller evidens för rekommendationen att psykologisk behandling framför allt skall ges i form av KBT. Om den rekommendationen skulle vara kvar i de slutgiltiga riktlinjerna kommer det inte bara att undergräva förtroendet för Socialstyrelsen utan dessutom få förödande konsekvenser för patienterna och för professionen.«

Ett tjugotal yrkesföreningar och fackliga organisationer (Akademikerförbundet SSR, Sveriges psykologförbund, PsykoterapiCentrum med flera) och de större patientorganisationerna (Riksförbundet för social och mental hälsa, RSMH och Svenska ångestsyndromsällskapet, ÅSS) är också starkt negativa till förslagets ensidighet och brist på bredd. Flertalet kräver att riktlinjerna omarbetas helt eller delvis. Vårdgivare som Röda Korset, S:t Lukas, Ericastiftelsen, Stadsmissionen samt ett flertal landsting är också starkt negativa till förslaget.

Tidigare riktlinjer för vård vid depression och ångest förordade även de främst KBT och psykofarmaka. Detta resulterande enligt Riksrevisionen i minskad tillgänglighet, bredd och patientanpassad vård men inte på något sätt till en minskning av antalet sjukskrivna. Under period 2010–2016 ökade i stället användningen av psykofarmaka kraftigt, inte minst bland barn och ungdomar, och är i dag bland de högsta i världen. Ökningen av neuroleptika var 12 procent (för barn 67 procent), av lugnande medel 11 procent (för barn 70 procent) och av antidepressiva läkemedel 21 procent (för barn 100 procent).

Under samma period ökade den psykiska ohälsan i Sverige med 100 procent för kvinnor och 60 procent för män. Den psykiska ohälsan utgör i dag den största andelen av de samlade sjukförsäkringskostnaderna och beräknas kosta cirka 100 miljarder kronor/år.

Att Socialstyrelsen efter misslyckandet med riktlinjerna från 2010 föreslår en fortsatt snäv och begränsad vård är närmast en gåta. Efter kritiken i remissvaren är det uppenbart att Socialstyrelsens angivna skäl – stöd från forskningen, erfarna behandlare och patienter – måste ses som »alternativa fakta«.

Katja Bergsten, fil dr, universitetslektor, Uppsala universitet

Gunnar Bohman, med dr, f d universitetslektor, Stockholms universitet

Håkan Johansson, docent, studierektor, Lunds universitet

Björn Philips, docent, universitetslektor, Stockholms universitet

Äldre artikel från 2011; läkare och forskare kommenterar  svenska riktlinjer för psykoterapi:

SvD 22 dec 2011:

Regeringen fortsätter miljardsatsning på KBT: 
– en vård utan valfrihet och förväntad effekt

Regeringens satsning på enbart KBT-behandling vid psykisk ohälsa är obegriplig. Det har starkt begränsat tillgången till andra effektiva och ofta efterfrågade psykoterapier. All behandling, även den psykiatriska, skall ske utifrån ett brett och mångsidigt perspektiv, skriver flera professorer och psykologer.

De senaste åren har regeringen, genom rehabiliteringsgarantin, satsat miljarder på i huvudsak en form av psykoterapi, kognitiv beteendeterapi, KBT. Syftet med KBT-satsningen har varit att minska sjukfrånvaron hos patienter med depressions- och ångestproblem. Men satsningen på en behandlingsmetod har inte haft avsedd effekt.

Mest uppenbart är att den ekonomiska styrningen mot en särskild typ av psykoterapi starkt begränsat tillgången till andra bevisat effektiva och ofta efterfrågade psykoterapier. Mångfald och bredd i vården har radikalt inskränkts, vilket direkt beskurit möjligheterna att optimalt behandla olika typer av, ofta komplex, problematik.

Ytterligare en allvarlig konsekvens är att kunskaps- och kompetensutveckling, som förutsätter en kontinuerlig uppdatering av utvecklingen inom hela kunskapsområdet psykoterapi, riskerar att avstanna då enbart en enda metod tillåts. Därmed ökar risken att svensk sjukvård, utbildning och forskning halkar efter internationellt inom hela psykoterapiområdet.

Valfrihet utifrån tillgång till olika vetenskapligt utprövade behandlingsformer är ledord i dagens sjukvård och både i våra nordiska grannländer och i övriga europeiska länder är det en självklarhet att inom ramen för den offentligt finansierade vården tillhandahålla olika former av utprövade psykoterapimetoder.

Inom EU pågår ett vetenskapligt samarbete för utveckling av psykoterapi, där både psykodynamiska och kognitiva beteendeterapeutiska behandlingsmodeller ses som likvärdiga och kompletterar varandra. Det är svårt att se något vetenskapligt stöd, eller något annat skäl, till att Sverige skall avvika från övriga länder i detta avseende.

Vi ser det som självklart att man också från svensk sjukvård använder sig av en bred ansats, där man med olika utprövade och etablerade psykoterapimetoder kan erbjuda effektiv vård.

Nyligen publicerade en forskargrupp vid Karolinska Institutet en utvärdering av regeringens satsning på KBT där man konstaterar att behandlingen som riktats mot sjukskrivna, inte i någon grad påverkat patienternas sjukfrånvaro. Huvuddelen av patienterna som erhöll KBT inom ramen för rehabiliteringsgarantin var överhuvudtaget inte sjukskrivna. För de patienter som före behandlingsstart inte var sjukskrivna blev 6–8 procent långtidssjukskriva efter att de fått KBT-behandling. Närmare en fjärdedel av patienterna beräknas också ha avbrutit terapin direkt eller tidigt i behandlingen.

Forskargruppen konstaterar också att en behandlingsmetod till exempel KBT, som visat effekt (evidens) i experimentella studier, inte nödvändigtvis fungerar likadant i den kliniska verkligheten med riktiga patienter. Ändå har regeringen satsat miljarder på en enda metod. Det anser vi är anmärkningsvärt både med tanke på det stora antalet behandlingar som genomförts utan att resultaten blivit det förväntade och att närmare var fjärde patient som erbjudits KBT genom rehabiliteringsgarantin avbrutit denna. Det innebär att regeringen betalat cirka 338 miljoner kronor för behandling som aldrig blivit av.

Rehabiliteringsgarantin innebär att ett fast bidrag ges för varje påbörjad KBT-behandling. Bidragen betalas ut, dels till landsting, dels till privata vårdbolag. År 2009 betalades 325,3 miljoner kronor ut. År 2010 var beloppet 551,3 miljoner kronor och för 2011 beräknas 570 miljoner kronor utbetalas, varav huvuddelen gick till privata vårdbolag. Totalt uppgår bidraget för 115 000 KBT-behandlingar till 1,47 miljarder för åren 2009-2011. Därutöver har 784 miljoner erlagts till utbildningar, implementering, ackreditering av behandlare inom rehabiliteringsgarantin, varav huvuddelen gällt KBT.

Att erbjuda endast en behandlingsmetod för samtliga patienter är helt främmande inom andra medicinska specialiteter. All behandling, även den psykiatriska, skall ske utifrån ett brett och mångsidigt perspektiv, där både patientens behov och preferenser vägs in i valet mellan flera vetenskapligt förankrade behandlingsmetoder.

Regeringens satsning på enbart KBT-behandling vid psykisk ohälsa är obegriplig. Dessutom bryter den mot Hälso- och sjukvårdslagen. I den står (SFS nr: 1982:763 §3a) ”När det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet ska landstinget ge patienten möjlighet att välja ett alternativ som han eller hon föredrar.”

Vi ser det som självklart att man också från svensk sjukvård använder sig av en bred ansats, där man med olika utprövade och etablerade psykoterapimetoder kan erbjuda effektiv vård.

Gunnar Bohman
Med. Dr., leg psykolog, leg psykoterapeut
Stockholms universitet

Siv Boalt Boëthius
Professor em., leg psykolog, leg psykoterapeut
Stockholms universitet

Björn Philips
Fil. Dr. leg psykolog
Karolinska Institutet, Stockholm

Johan Schubert
Professor, leg läkare, leg psykoterapeut
Karolinska Institutet, Stockholm

Bo Sigrell
Professor em., leg psykolog, leg psykoterapeut
Stockholms universitet

Rolf Sandell
Professor em., leg psykolog, leg psykoterapeut
Linköpings universitet

Marie-Louise Ögren
Docent, leg psykolog, leg psykoterapeut
Stockholms universitet

Forskning om långtidsterapi

Hämtat från:  www.psykodynamiskt.nu/?p=2809.

Det finns en seglivad myt om att långtidsterapi är helt utan forskningsstöd – det är inte sant (tex. Leichsenring, 2011). Dessa långa terapier är till sin natur oerhört svåra att beforska på sådant vis att det leder till evidensbasering enligt de kriterier som används i Sverige idag, men det betyder på intet sätt att det inte finns grundlig och välgjord forskning på dem.

En strävan inom psykodynamisk psykoterapi är att skapa förändring som sträcker sig bortom symtomlindring. Detta kan innebära exempelvis förändring i interpersonellt fungerande eller så kallad strukturell förändring. Inom psykodynamisk personlighetsteori refererar struktur till den relativt stabila organisationen av personlighet och de mönster som individer tillägnar sig för att lösa omedvetna konflikter. Det antas att förändringar på denna djupare nivå av personlighet är grundläggande för att skapa varaktiga effekter av terapi på alla nivåer (inklusive symtomnivå). Denna typ av förändring tar dock längre tid att uppnå. Dessa antaganden har ett växande forskningsstöd. Studier har visat att i och med dessa förändringar så minskar också de depressiva symtomen.

[The Munich Psychotherapy Study, (Henrich, Gastner & Klug, 2012)]: Vid avslutad behandling uppfyllde 91 procent av patienterna som gått i psykoanalys inte längre symtomen för depression. Detsamma gällde för 81 procent av patienterna som gått i PDT och 53 procent av patienterna som gått i KBT. Vid ettårsuppföljning var andelen patienter som inte längre uppfyllde diagnoskriterierna för depression i psykoanalysgruppen fortfarande 91 procent, i gruppen som fått PDT 76 procent och i gruppen som fått KBT 42 procent. Dessa skillnader var signifikanta mellan samtliga grupper.

Avseende enbart symtom fann man signifikanta förbättringar för samtliga grupper, och vid ett års uppföljning fann man ingen signifikant skillnad mellan de tre behandlingsgrupperna. Vid en närmare granskning av resultaten fann man dock att patienterna i gruppen som fått KBT efter behandling fortfarande var milt deprimerade. Dessa residualsymtom har länge negligerats och ansetts som oviktiga, men senare forskning har visat att de predicerar återfall och återkommande depressiva episoder. Hypotesen får stöd i denna studie där man alltså fann att 58 procent av patienterna i KBT-gruppen fortfarande eller återigen uppfyller kriterierna för en depressionsdiagnos vid ettårsuppföljningen.

Flera andra studier har gjorts som ger stöd till antagandet att interpersonellt fungerande och strukturell förändring tar längre tid men att det också predicerar varaktig förändring avseende symtom.

Henrich, G., Gastner, J. & Klug, G. (2012). Must All Have Prizes? The Munich Psychotherapy Study I K. N. Levy, J. S. Ablon & H. Kächele (red). Psychodynamic Psychotherapy Research